Preventivní prohlídky u praktického lékaře pro dospělé: obecný úvod, aneb trocha selského rozumu na začátek.
Důvodů, proč absolvovat preventivní prohlídku u praktického lékaře, je několik. Asi tím nejdůležitějším je zachytit vybrané skryté nemoci v bezpříznakovém stadiu, tedy dříve než bychom onemocnění diagnostikovali po objevení symtomů. Dřívější záchyt má za následek lepší výsledky léčby. V onkologii to např. znamená prodloužení života osob s nádorem. Někdy nedekujeme přímo onemocnění, ale rizikové faktory, které k nemoci vedou, jako např. vysoký krevní tlak nebo hladinu cholesterolu. Jejich léčbou potom k onemocnění vůbec nedojde, nebo nastane o řadu let později a s menšími následky. Které faktory má cenu zjišťovat, je předmětem výzkumu, a proto se náplň preventivních prohlídek v čase může měnit. Přístup, kdy se snažíme detekovat onemocnění v jeho bezpříznakovém stadiu, se nazývá skríning. Většina populace má tento pojem spojen s onkologií, ale jedná se i o měření krevního tlaku, hladiny cholesterolu či krevního cukru. Skríning s sebou ale nenese jen benefity. Je potřeba otevřeně mluvit i o tzv. břemenech skríningu. Některá vyšetření jako např. kolonoskopie můžou být pro pacienty nepříjemné a bolestivé, také je zde riziko krvácení ze střeva či jeho protrhnutí. Někdy může první vyšetření vypadat celkem nevinně (např. EKG či odběr krve na nádorové markery), ale následná pozitivita takového vyšetření může vést např. ke zbytečné koronarografii či biopsii prostaty, a ty až tak nevinné nejsou. Jak říkají zlí jazykové: „malá ranka k smrti branka“. Pravděpodobnost komplikací se dlouhodobě měří a je známá. Preventivní programy není vhodné ani nekriticky přijímat, ani odmítat. Vždy je důležité nabídnout pacientovi program dle věku, pohlaví a rizika. Všechno všem nefunguje. Vždy je třeba, aby profit ze skríningu byl vyšší než rizika s ním spojená. I zdánlivě banální věci mohou být provázeny negativy. Součástí každé preventivní prohlídky je zjištění výšky a váhy pacienta a posouzení, zda pacient není obézní a následné doporučení redukce váhy. Zdánlivě z takového jednoduchého doporučení neplyne žádné riziko. Přesto u dospívajících může přílišná koncentrace na hmotnost vést u citlivých jedinců k problémům s mentální anorexií. Rychlá redukce váhy může dle zvolené diety přispívat k osteoporóze a zvýšenému počtu zlomenin.
Kdy je profit z preventivního vyšetření největší?
Profit ze skríningu je tím vyšší:
-
Čím častější je výskyt onemocnění (efektivita testování roste se stoupajícím výskytem onemocnění). Názorně je to vidět u aktuální koronavirové epidemie. Při nízkém výskytu bylo pozitivních jen 3 procenta testů, jakmile se koronavirus rozšířil, zvýšila se i efektivita testování a pozitivních bylo i více než 10 procent. Tedy méně osob se testovalo zbytečně. Při ceně testu 1800 Kč nás pak záchyt jednoho pozitivního pacienta při tříprocentní pozitivitě stojí 60 000 Kč, při desetiprocentní to bude 18 000 Kč. Testování je se zvyšujícím se výskytem onemocnění efektivnější. Aktuálně cenu za testování nikdo neřeší, ale za normálních podmínek je vysoká cena testování často jednou z překážek, proč nelze plošně v populaci některý typ vyšetření použít (obvykle se to týká drahých zobrazovacích metod jako magnetická rezonance). Frekvenci onemocnění v populaci (tzv. prevalenci = počet jedinců trpících danou nemocí v populaci k počtu všech jedinců v populaci) nemůžeme moc ovlivnit. To, co ale ovlivnit můžeme, je prevalence v testované skupině. To znamená dobře vybrat rizikovou skupinu osob, kde prevalence může být vysoká. Nemá například smysl testovat plošně HIV protilátky, ale u osob s rizikovými pohlavními styky to smysl mít může. U karcinomu prsu výskyt roste s věkem, a proto pokud provádíme mamografie ve skupině žen 40-50 let, je dopad na úmrtnost zhruba 2x menší než ve skupině 50-60 let. V ČR je pak zvolena rozumná hranice 45 let. Nejedná se jen o nákladovou efektivitu a účelné využití prostředků. Provádění mamografií u 30 letých by vzhledem k nízkému výskytu v této věkové skupině vedlo ke zvýšenému záchytu nezhoubných nádorů a k zbytečným operacím mladých žen. Toto je obecné doporučení. V rodinách s větším výskytem onemocnění, kde např. maminka a teta karcinom prsu mají, bude větší pravděpodobnost onemocnění a vyšetření v nižším věku bude mít smysl.
-
Čím závažnější je nemoc, kterou hledáme. Má smysl hledat bezpříznakové zhoubné nádory. Hledat málo symptomatické respiračních infekty, které jsou sice časté, ale nikoli závažné, smysl nemá. Pokud by se infekce koronavirem nakonec ukázala méně závažnou, než jaká byla očekávání, jistě bychom pak trasovali jen velmi významné kontakty, nebo jen symptomatické osoby.
-
Čím přesnější test máme k dispozici. Ideální test detekuje málo falešně pozitivních případů, tj. těch, o nichž si dle testu zpočátku myslíme, že se jedná např. o zhoubný nádor. Pacient tedy absolvuje léčbu, následně zjistíme, že onemocnění bylo nezhoubné. Tedy léčba spojená s dyskomfortem pacienta byla zbytečná. Rovněž potřebujeme málo falešně negativních, tj. těch s negativním testem, kteří ale trpí skrytým onemocněním, které může být i smrtelné. Někdy je potřeba i správně zvolit tzv. normální hodnotu testu. Pokud budeme hodně přísní a budeme např. považovat za normální hodnotu PSA méně než 2,5 mmol/l (PSA je tzv. nádorový marker na detekci a léčbu karcinomu prostaty), pak nám málo nemocných unikne, ale na druhou stranu budeme léčit řadu pacientů zbytečně radikálně. Protože nežádoucím efektem chirurgické léčby je v daném případě velmi často porucha potence a porucha udržení moči, zbytečně léčený pacient nám moc nepoděkuje. Pokud se rozhodneme, že normální hodnota PSA bude méně než 6,5 mmol/l, pak procento zbytečně léčených pacientů výrazně klesne. Přibyde ale množství falešně negativních, které budeme léčit pozdě, a zase nám nepoděkují příbuzní zesnulého předčasně na karcinom prostaty, tedy většinou. Proto v lékařských odborných společnostech i roky běží debaty, která normální hodnota je ta správná. V takových případech je třeba se ptát pacienta a respektovat jeho názor. Máte větší strach z nádoru, nebo z nežádoucích účinků terapie? Negativa spojená s léčbou jsou taková a taková a takhle častá. Bohužel, to vyžaduje více času na rozhovor a konzultaci a taky někdy změnu přístupu v komunikaci nás lékařů. Bohužel, času zoufale ubývá. Pacienti se i díky léčbě dožívají vyššího věku, trpí větším množstvím nemocí, sledujeme je delší dobu. Počet lékařů se pak zvyšuje jen velmi málo. Jednou z možností, jak čas získat, je i zlepšování zdravotní gramotnosti pacientů, která pak může vést k lepší efektivitě systému a lepší komunikaci s již částečně informovaným pacientem. Zlepšování zdravotní gramotnosti je koneckonců hlavním důvodem, proč tento článek píšu a vy jej čtete. Názory na to, která hodnota je ještě v limitu, se mění v čase, tak, jak se objevují nová data, popř. přijde nová léčba, která je najednou dostupnější nebo méně riziková. Někdy pacient slyší „máte vyšší cholesterol, bude to třeba léčit“. Pokud se podívá pacient do historie, zjistí, že hodnota je stejná jako před 20 lety, kdy byl tzv. normální a léčbu nevyžadoval. To, co se změnilo, není tedy výše jeho cholesterolu, ale hladina, jakou považujeme z normální a neškodnou.
-
Čím více je test dostupný. Musí být přijatelný ekonomicky. Tedy relativně levný, aby se mohl používat plošně. Test by měl být nenáročný na provedení, aby byla personální kapacita jej provádět ve větším množství. Test musí být akceptovatelný i pacientem. Není obvykle pro testovaného problém odebrat si stolici. Nabídku na zavedení jeden metr dlouhé optiky do otvoru, který k tomu není určen, při kolonoskopii, ale nejeden pacient s díky odmítne. I když je kolonoskopie v diagnostice karcinomu tlustého střeva výrazně přesnější než testy ze stolice, volí po vysvětlení většina pacientů lépe snášený, byť nepřesný, test ze stolice.
-
Čím dostupnější je léčba, která snižuje úmrtnost. Tady je problém u některých nádorů, jako např. karcinom slinivky, který je častý a velmi závažný. Nicméně chirurgická léčba je velmi komplikovaná.
-
Čím pomaleji se onemocnění vyvíjí z bezpříznakového v symptomatické stadium, kdy pacient vyhledá lékaře pro subjektivní obtíže. Ideálně se jedná o roky a je tedy relativně hodně času zachytit nemoc v bezpříznakové fázi (např. karcinom tlustého střeva).
Obsah preventivních prohlídek v ČR je dán legislativně vyhláškou, její obsah se potom v čase lehce modifikuje. Vyhláška zohledňuje dostupná vědecká data. Existuje vždy určité zpoždění, než se odborné doporučení zapracuje do novely vyhlášky. Každá lékařská odbornost je přesvědčena, že to, čím se zabývá, je pro pacienta nejdůležitější. Pokud by měl pacient na nějaké onemocnění skonat, pak lépe na to, co léčí kolega jiné odbornosti. Diabetologové tedy budou tvrdit, že je nezbytné neustále kontrolovat hladinu krevního cukru, kardiologové budou chtít měřit neustále tlak a cholesterol, onkologové vyhledávat nádory, psychiatři deprese, stomatologové zubní kaz atd. Výčet může být velmi dlouhý. Pokud by toto pacient všechno respektoval, možná už by nestihl žít běžný život. Úlohou praktického lékaře je tedy požadavky jednotlivých specializací racionalizovat a dát do nějaké rovnováhy. Ptát se pacienta, co je důležité pro něj, a věnovat se prevenci tam, kde je riziko pro konkrétního člověka největší. Je velkou výhodou, pokud pacienta a někdy i jeho rodinu léčíme delší dobu a známe jeho preference i reakce v různých situacích. Řada aspektů, které rozhodují o správném postupu, jsou mimo oblast medicíny a jejich znalost vyžaduje osobnější kontakt. Jsou to vztahy v práci, v rodině, ekonomické i spirituální motivy, které konkrétní diagnostické a léčebné postupy u jednotlivce ovlivňují víc než randomizovaná, zaslepená a zprůměrovaná data z klinických studií. Byť se jedná o velmi exaktně zpracovaná data, ne vždy dobře odrážejí toho našeho jednoho unikátního pacienta. Nejsem kritikem vědecky získaných dat, považuji je za pokrok a ani nic lepšího nemáme, jen je potřeba při jejich implementaci přemýšlet nad konkrétním člověkem, jako to dělali naši kolegové před 100 lety, kdy žádná taková data neexistovala. To jest k vědeckým informací připojit i empatii a naprosto nevědecký instinkt.
V další kapitole si řekneme něco o konkrétní náplni prohlídek.
Autor: MUDr. Vladimír Marek
